みきなクリニック

みきなクリニック 仮予約受付

仮予約受付フォーム
下記の仮予約受付フォームをご利用いただくことで、当院へ診察仮予約のお申し込みを送信することができます。
ご利用はもちろん無料です。24時間いつでもご予約をお申し込みすることが可能ですので、お気軽にご利用下さい。
  • ご予約の流れについて

    1. 下記フォームに必要事項をご入力のうえ送信してください
      必要事項にもれのない様、ご入力ください。また、ご予約をお取りしやすくする為、ご予約ご希望日時は第三希望までご指定ください。
    2. 確認画面にてご入力内容を確認
      内容に間違いがないかよくご確認の上「決定」ボタンをおしてください。
    3. 仮予約受付完了
      ご記入完了後、受付完了メールをお客様のメールに自動配信致します。念のためご確認ください。
    4. 後ほど当院スタッフより、ご予約確認のメールをお送りいたします。
      ご予約に関するご確認のメールを当院スタッフよりお送りさせていただきますので、必ずご確認ください。このメールによって本予約受付完了となります。

  • ご利用に際する注意事項

    • Yahooメール・Hotmail・携帯メール等をご利用の場合、当院からのメールが迷惑メールと誤判断される場合がございます。予約完了後にメールが届かない場合は、お電話にてご予約をお願い申し上げます。
    • ご予約希望日は、本日より3日以降をご指定ください。お急ぎの場合は、お電話にてご予約をお願いいたします。

  • 診療日カレンダー

    : 休診日

値が入力されていません。無効な値が入力されています。 例)山田 花子
値が入力されていません。無効な値が入力されています。 例)ヤマダ ハナコ
値が入力されていません。
値が入力されていません。無効な値が入力されています。 再診の患者様は診察券番号を入力して下さい(4ケタもしくは8ケタ) (例) 1234-5678
値が入力されていません。無効な値が入力されています。
値が入力されていません。
値が入力されていません。
値が入力されていません。無効な値が入力されています。
値が入力されていません。無効な値が入力されています。 ※連絡のつきやすい番号をご入力ください
ご住所※必須
値が入力されていません。無効な値が入力されています。 例:000-0000 値が入力されていません。 値が入力されていません。 値が入力されていません。
値が入力されていません。 ※医療レーザー脱毛をご希望の方は、下の備考欄にご希望の部位をご記入下さいませ。
値が入力されていません。無効な値が入力されています。 治療希望の際に記載ください。
値が入力されていません。無効な値が入力されています。 例:2017年 2月30日 15:30

診療時間:10:00~19:00(完全予約制)
休診日:毎週水曜、日曜日、祝日

※本日より3日以降の日時を指定して下さい
値が入力されていません。無効な値が入力されています。
値が入力されていません。無効な値が入力されています。
値が入力されていません。最大文字数を超えています。
値が入力されていません。

上記の内容でよろしければ、送信ボタンをクリックしてください。